宛醫(yī)保〔2020〕26號
各縣區(qū)醫(yī)療保障局，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、官莊工區(qū)、鴨河工區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心，市直各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為確保國家談判藥品及時(shí)落地,根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范完善我省重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用管理工作的通知》（豫醫(yī)保〔2020〕2號）,現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下:
一、支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
（一）納入門診特定藥品范圍。將2019年國家談判藥品麥格司他等27種藥品暫定為門診特定藥品,納入南陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
（二）調(diào)整重特大疾病相關(guān)藥品限定支付范圍。按照國家調(diào)整部分談判藥品的限定支付范圍,相應(yīng)調(diào)整南陽市重特大疾病相關(guān)治療藥品限定支付范圍。
（三）納入門診重特大疾病病種范圍。將終末期腎病門診血液透析（含血液透析濾過）、門診腹膜透析納入南陽市職工重特大疾病醫(yī)療保障門診病種范圍。終末期腎病門診病種參保人員可自愿選擇一家具有門診透析資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
血液透析及血液透析濾過費(fèi)用納入支付范圍的內(nèi)容包括：管道及高通量透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、門診藥物及相關(guān)檢測治療等費(fèi)用，限額標(biāo)準(zhǔn)為7000/月。
門診腹膜透析納入支付范圍的內(nèi)容包括：透析液、碘伏帽、外接短管等透析耗材、門診藥物及相關(guān)檢測治療等費(fèi)用，限額標(biāo)準(zhǔn)為6000/月。
南陽市門診特定藥品醫(yī)保支付限額標(biāo)準(zhǔn)見附表1，南陽市重特大疾病相關(guān)藥品醫(yī)保支付限額標(biāo)準(zhǔn)見附表2。
二、待遇水平
使用門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%（脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的農(nóng)村參保貧困人口統(tǒng)籌基金支付比例為85%）。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用,參保人員需按我市規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后,再由統(tǒng)籌基金支付。符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按規(guī)定支付；符合城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付規(guī)定的費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按規(guī)定支付。
享受門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品待遇的參保人員，不再享受相關(guān)病種門診重癥慢性病待遇。
住院期間不能重復(fù)享受門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品待遇。
三、就醫(yī)管理
新增重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品的就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)管理等相關(guān)事項(xiàng)以及原有病種報(bào)銷政策，仍按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
凡病情符合使用門診特定藥品的參保人員，攜帶本人確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）及其他相關(guān)申報(bào)資料（見附表3、4），到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級原則上指定一家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）領(lǐng)取《南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用申請表》（見附表5），由具有副主任醫(yī)師以上職稱的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師簽署意見后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)。
參保人員取藥時(shí)應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用領(lǐng)取登記表》（見附表6）。對同一種疾病，除藥品使用說明書或國家臨床診療指南有明確規(guī)定，且國家談判藥品醫(yī)保報(bào)銷限制中無“聯(lián)合使用不予支付”等類似規(guī)定的，方可疊加使用，否則醫(yī)保基金不予支付。
根據(jù)門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品的使用確定治療周期,1個(gè)治療周期最長為1年。治療期滿需繼續(xù)治療，由責(zé)任醫(yī)師填寫《南陽市門診特定藥品、重特大疾病機(jī)關(guān)藥品使用繼續(xù)治療申請表》（見附表7），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。病情變化不再適合繼續(xù)治療的,責(zé)任醫(yī)師應(yīng)明確告知參保人員或其家屬,及時(shí)退出門診治療,并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心備案。
四、其他
本通知自2020年4月1日起執(zhí)行。2020年4月1日起自本通知印發(fā)前發(fā)生的符合門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用條件的醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行追溯報(bào)銷。
附件：關(guān)于規(guī)范完善南陽市重特大門診藥品通知附件.xlsx
附件含：1.南陽市門診特定藥品醫(yī)保支付限額標(biāo)準(zhǔn)
2.調(diào)整南陽市重特大疾病相關(guān)藥品醫(yī)保支付限額標(biāo)準(zhǔn)
3.南陽市門診特定藥品使用申報(bào)資料
4.南陽市重特大疾病相關(guān)藥品使用申報(bào)資料
5.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用申請表
6.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用領(lǐng)取登記表
7.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品使用繼續(xù)治療申請表
南陽市醫(yī)療保障局
2020年5月25日
